初診時のカルテ記載およびご予約・お問合せ

宝山気功遠隔施術のご予約は以下の内容を記載して下の専用フォームから送信してください。またご相談内容についてなども、お気軽にお問い合わせください！

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1、生年月日　年齢　性別　職業

2、お体について　

①過去の病歴やケガとその時の年齢

②手術歴（帝王切開含む)と年齢

③骨折歴　骨折の部位と年齢

④現在かかっている病気と治療法　服薬中の薬

⑤ 妊娠有無　出産回数と自然分娩・帝王切開の回数、流産・死産・中絶の有無とそれらの回数

⑥②と別に行っている治療法

（例えば、電気治療　サプリメント　整体　自然療法　他）

3、新型コロナワクチン接種回数と最終摂取の時期

4、今回ご相談したい内容

(不妊治療でのご相談の方は　過去の不妊治療の内容と治療期間もご記載下さい）

セッション方法ですが、電話か写真のどちらかを選択して下さい。

電話の場合には、初回所要時間が40～50分程度かかります。状況によってはもう少し時間がかかる場合もあります。

写真の場合は、こちらに全身写真を送付してくだされば、当方の時間が出来次第セッションを行います。

メッセージ又はお電話のご希望方法にて報告します。ご希望をお知らせください。

よろしくお願い致します！

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【営業時間】

電話遠隔：９時００分　～　１９時受付まで